Medicare Advantage PPO ба HMO төлөвлөгөөний хооронд ямар ялгаа байдаг вэ?

Сэтгэл Ханамжтай

• Medicare Advantage PPO гэж юу вэ?
• Хэрхэн ажилладаг
• Энэ нь юу хамардаг
• Дундаж зардал
• Бусад төлбөр
• Medicare Advantage HMO гэж юу вэ?
• Хэрхэн ажилладаг
• Энэ нь юу хамардаг
• Дундаж зардал
• Бусад төлбөр
• PPO ба HMO харьцуулалтын график
• Аль нь таны хувьд илүү дээр вэ гэдгийг хэрхэн шийдэх вэ
• Нийлүүлэгчид
• Хамрах хүрээ
• Зардал
• Бэлэн байдал
• Авах талбар

Medicare Advantage (Хэсэг C) нь Medicare-ийн хамрах хүрээний бүх сонголтыг нэг төлөвлөгөөний дагуу авахыг хүсч буй үр шимийг хүртэгчдэд түгээмэл хэрэглэгддэг Medicare сонголт юм. Medicare Advantage төлөвлөгөө нь эрүүл мэндийн үйлчилгээ эрхэлдэг байгууллагууд (HMOs) ба давуу эрх олгож буй байгууллагууд (PPOs) зэрэг олон төрөл байдаг.

HMO ба PPO төлөвлөгөө хоёулаа сүлжээний үйлчилгээ үзүүлэгчдийг ашиглахад тулгуурладаг. Гэсэн хэдий ч PPO төлөвлөгөө нь сүлжээнээс гадуур үйлчилгээ үзүүлэгчдийг өндөр өртгөөр хамруулах замаар уян хатан байдлыг санал болгодог. Хоёр төрлийн төлөвлөгөөний хоорондох боломж, хамрах хүрээ, зардлын хувьд зарим ялгаа байж болно.

Энэ нийтлэлд бид Medicare Advantage PPO ба HMO төлөвлөгөөний ялгаа, аль төрлийн төлөвлөгөө таны хэрэгцээнд хамгийн сайн тохирохыг хэрхэн тодорхойлохыг судлах болно.

Medicare Advantage PPO гэж юу вэ?

Medicare Advantage PPO төлөвлөгөө нь хэрэгцээтэй хүмүүст зориулж үйлчилгээ үзүүлэгчдэд уян хатан байдлыг санал болгодог боловч илүү өндөр өртөгтэй байдаг.

Хэрхэн ажилладаг

PPO-ийн төлөвлөгөө нь сүлжээний болон сүлжээний бус үйлчилгээ үзүүлэгчид, эмч, эмнэлгүүдийг хамардаг. Та төлөх болно бага сүлжээний үйлчилгээ үзүүлэгчдээс авах үйлчилгээ болон дэлгэрэнгүй сүлжээнээс гадуур үйлчилгээ үзүүлэгчдээс авах үйлчилгээ. PPO-ийн төлөвлөгөөний дагуу анхан шатны эмч (PCP) -ийг сонгох шаардлагагүй бөгөөд нарийн мэргэжлийн эмчийн үзлэгт хамрагдах шаардлагагүй.

Энэ нь юу хамардаг

PPO төлөвлөгөө нь ерөнхийдөө Medicare Advantage-ийн төлөвлөж буй бүх үйлчилгээг хамардаг бөгөөд үүнд:

• эмнэлгийн даатгал
• эрүүл мэндийн даатгал
• жороор олгох эмийн хамрах хүрээ

Хэрэв та PPO төлөвлөгөөний дагуу эмнэлэг эсвэл эмнэлгийн үйлчилгээ авч байгаа бол сүлжээний үйлчилгээ үзүүлэгч ашиглах нь өндөр төлбөр төлөхөөс зайлсхийхэд тусална. Medicare Advantage PPO төлөвлөгөө тус бүр өөр тул та өөрийн төлөвлөсөн газартаа санал болгож буй тодорхой төлөвлөгөөг судалж, төлөвлөгөө тус бүрт өөр юу тусгагдсан болохыг олж мэдэх хэрэгтэй.

Дундаж зардал

Medicare Advantage PPO төлөвлөгөө нь дараахь зардлыг агуулна.

• Төлөвлөгөөнөөс хамаарсан шимтгэл. Эдгээр шагнал нь 2021 онд 0-ээс сард дунджаар 21 долларын хооронд хэлбэлзэж болно.
• Б хэсгийн шагнал. 2021 онд таны B хэсгийн шимтгэл таны орлогоос хамааран сард 148.50 доллар ба түүнээс дээш байна.
• Сүлжээнээс хасах. Энэ төлбөр нь ихэвчлэн $ 0 боловч та аль хөтөлбөрт хамрагдахаас хамааран $ 500 ба түүнээс дээш үнэтэй байж болно.
• Мансууруулах бодис хасах. Эдгээр суутгалууд нь $ 0-ээс эхэлж таны PPO төлөвлөгөөнөөс хамааран нэмэгдэж болно.
• Төлбөр. Эдгээр төлбөр нь анхан шатны эмч эсвэл мэргэжилтэн дээр очиж байгаа эсэх, эдгээр үйлчилгээ нь сүлжээнд байгаа эсвэл сүлжээнээс гадуур байгаа эсэхээс хамаарч өөр өөр байж болно.
• Хамтын даатгал. Энэхүү төлбөр нь ерөнхийдөө таны суутгалын төлбөрийг барагдуулсны дараа Medicare-ээр батлагдсан зардлын 20 хувьтай тэнцдэг.

Анхны Medicare-ээс ялгаатай нь Medicare Advantage PPO төлөвлөгөө нь халааснаас гарах хамгийн дээд хэмжээтэй байдаг. Энэ хэмжээ нь харилцан адилгүй боловч ерөнхийдөө мянга мянган хүмүүсийн дунд байдаг.

Бусад төлбөр

Хувийн хэвшлийн арилжаа эрхлэх төлөвлөгөөтэй бол сүлжээнээс гадуур үйлчилгээ үзүүлэгчидтэй уулзахад нэмэлт төлбөр төлөх шаардлагатай болно. Энэ нь хэрэв та PCP-ийг сонгосон, эмнэлэгт хандсан эсвэл таны PPO сүлжээнд ороогүй үйлчилгээ үзүүлэгчээс үйлчилгээ авсан бол дээр дурдсан дундаж зардлаас илүү их мөнгө төлж болно гэсэн үг юм.

Medicare Advantage HMO гэж юу вэ?

Medicare Advantage HMO төлөвлөгөө нь эмнэлгийн яаралтай нөхцөл байдлаас бусад тохиолдолд үйлчилгээ үзүүлэгчийн уян хатан чанарыг санал болгодоггүй.

Хэрхэн ажилладаг

HMO төлөвлөгөө нь эмнэлгийн яаралтай тусламж, гадуурх яаралтай тусламж, диализийн тохиолдлоос бусад тохиолдолд сүлжээний үйлчилгээ үзүүлэгчид, эмч, эмнэлгүүдийг хамарна. Зарим тохиолдолд та сүлжээнээс гадуур үйлчилгээ үзүүлэгч ашиглаж болох боловч та үйлчилгээгээ 100 хувь өөрөө төлөх болно.

HMO төлөвлөгөөний дагуу та сүлжээний PCP-г сонгох шаардлагатай бөгөөд мөн сүлжээний мэргэжилтний айлчлалын лавлагаа авах шаардлагатай болно.

Энэ нь юу хамардаг

PPO төлөвлөгөөний нэгэн адил HMO төлөвлөгөө нь Medicare Advantage-ийн төлөвлөсөн бүх үйлчилгээг хамардаг бөгөөд үүнд:

• эмнэлгийн даатгал
• эрүүл мэндийн даатгал
• жороор олгох эмийн хамрах хүрээ

Эмнэлэг эсвэл эмнэлгийн үйлчилгээ авахдаа HMO-ийн төлөвлөж буй сүлжээний үйлчилгээ үзүүлэгчдийн жагсаалтыг сонгох шаардлагатай болно. Хэрэв та төлөвлөгөөнийхөө сүлжээний үйлчилгээ үзүүлэгчдийн жагсаалтаас гадуур үйлчилгээ авахыг хүсвэл эдгээр үйлчилгээний төлбөрийг бүрэн төлөх шаардлагатай болж магадгүй юм.

Гэсэн хэдий ч онцгой нөхцөл байдал, тухайлбал аялах үед төлөвлөгөөнийхөө тодорхой нөхцлөөс хамааран танд хамрагдах боломжтой.

Дундаж зардал

Medicare Advantage HMO төлөвлөгөө нь PPO төлөвлөгөөтэй ижил суурь зардлуудтай, үүнд сарын төлөвлөгөө, Б хэсгийн шимтгэл, суутгал, нөхөн төлбөр, даатгалын даатгал орно. Хуульд заасны дагуу таны HMO төлөвлөгөө нь таны төлөх ёстой зардлаас жилд нэг удаа халааснаас гарах хамгийн дээд хэмжээтэй байх болно.

Бусад төлбөр

HMO төлөвлөгөө нь сүлжээнээс үйлчилгээ авахыг шаарддаг тул та сүлжээнээс гадуур үйлчилгээ үзүүлэгч ашиглахаар шийдээгүй тохиолдолд ерөнхийдөө нэмэлт төлбөр тооцоо хийх шаардлагагүй болно. Онцгой байдлын үед та нэмэлт зардлын өртэй байж болох боловч эдгээр төлбөрийг юу болохыг төлөвлөгөөгөө шалгах хэрэгтэй болно.

PPO ба HMO харьцуулалтын график

Medicare Advantage PPO ба HMO төлөвлөгөөний хооронд шимтгэл, суутгалын зардал болон бусад төлбөрийн зардал гэх мэт маш олон төстэй зүйл байдаг. Хоёр төрлийн төлөвлөгөөний хоорондох ихэнх ялгаа нь үндсэндээ сүлжээ болон сүлжээнээс гадуурх үйлчилгээний хамрах хүрээ, өртөг дээр суурилдаг.

Төлөвлөгөө тус бүрээр хамрах хүрээ, зардлын хувьд юу санал болгож байгааг харьцуулсан хүснэгтийг доор харуулав.

Та ямар төрлийн Medicare Advantage төлөвлөгөөний төрлийг сонгох нь хамаагүй, сонгосон төлөвлөгөөтэй холбоотой хамрах хүрээ, зардлыг үргэлж анхаарч үзээрэй. Давуу талуудын төлөвлөгөөг хувийн даатгалын компаниуд санал болгодог тул тэд юу санал болгож болох, юу авахаар шийдсэнээрээ ялгаатай байж болно.

Аль нь таны хувьд илүү дээр вэ гэдгийг хэрхэн шийдэх вэ

Medicare Advantage-ийн хамгийн сайн төлөвлөгөөг сонгох нь таны хувийн эрүүл мэнд, санхүүгийн байдлаас бүрэн хамаарна. Өөр хүнд тохирох зүйл нь танд тохирохгүй байж магадгүй тул танай нутаг дэвсгэр дээрх төлөвлөгөөний талаар судалгаа хийх нь чухал юм.

PPO эсвэл HMO Advantage төлөвлөгөөнд хамрагдахаа сонгохдоо анхаарах хэдэн зүйлийг энд оруулав.

Нийлүүлэгчид

Хэрэв та үйлчилгээ үзүүлэгчийн уян хатан чанарыг эрхэмлэдэг бол PPO төлөвлөгөө нь таны ашиг сонирхолд нийцэх болно, учир нь энэ нь сүлжээ доторх болон сүлжээнээс гадуурх үйлчилгээнд хамрах хүрээг санал болгодог. Гэхдээ энэ нь танд төлбөр тооцоогоо хурдан хийх боломжтой тул сүлжээнээс гадуур үйлчилгээ үзүүлэгчидтэй уулзах санхүүгийн боломж байгаа тохиолдолд танд тохирох сонголт байж болох юм.

Хэрэв та зөвхөн сүлжээний үйлчилгээ үзүүлэгчдийг ашиглах нь сайн бол HMO төлөвлөгөө нь танд нэмэлт санхүүгийн дарамтгүйгээр сүлжээнд үлдэх боломжийг олгоно.

Хамрах хүрээ

Хуулийн дагуу Medicare Advantage-ийн бүх төлөвлөгөө дор хаяж Medicare-ийн А хэсэг ба B хэсгийг хамрах ёстой. Үүнээс гадна бараг бүх Advantage төлөвлөгөө нь эмчийн зааж өгсөн эм, хараа, шүдний үйлчилгээг хамарна. Эдгээр хамрах хүрээ сонголтууд нь төлөвлөгөө тус бүрт тодорхой байдаг боловч ихэнх PPO ба HMO Advantage төлөвлөгөөний хамрах хүрээний хувилбаруудын хооронд гол ялгаа байдаггүй.

Өөр нэг анхаарах зүйл бол PPO ба HMO төлөвлөгөөний санал болгож буй хамрах хүрээ нь таны хувийн эрүүл мэндийн байдалд нөлөөлөх эсэх юм. Жишээлбэл, эрүүл мэндийн архаг өвчтэй хүмүүс ХМО-ийн төлөвлөгөөнөөс хасагдах, бусад төрлийн эрүүл мэндийн төлөвлөгөөнд хамрагдах магадлал өндөр байгааг харуулж байна.

Зардал

Medicare Advantage PPO ба HMO төлөвлөгөө нь ямар муж улсад амьдардаг, ямар төрлийн хамрах хүрээг хайж байгаагаас шалтгаалан зардлаараа ялгаатай байж болно. Аль ч бүтцийг сонгохоос үл хамааран бүх төлөвлөгөөт өргөлүүд нь шимтгэл, суутгал, нөхөн төлбөр, даатгалын шимтгэл авах боломжтой. Эдгээр төлбөр тус бүрийн хэмжээ нь таны сонгосон төлөвлөгөөнөөс хамаарна.

Түүнчлэн, ямар үйлчилгээ үзүүлэгчдийг харж байгаагаас шалтгаалан таны төлөвлөгөөтэй холбоотой нэмэлт зардал гарч болзошгүйг анхаарч үзээрэй. Жишээлбэл, хэрэв та PPO төлөвлөгөөний дагуу сүлжээнээс гадуур үйлчилгээ үзүүлэгч дээр очвол эдгээр үйлчилгээнд зориулж халааснаасаа илүү их мөнгө төлөх болно.

Бэлэн байдал

Medicare Advantage төлөвлөгөө нь байршилд суурилсан байдаг тул та одоо амьдарч буй муждаа бүртгүүлж, эмнэлгийн үйлчилгээ авах ёстой гэсэн үг юм. Энэ нь таны амьдардаг газраас хамаарч PPO ба HMO төлөвлөгөө өөр байж болно гэсэн үг юм.

Зарим хувийн компаниуд зөвхөн нэг төрлийн төлөвлөгөө санал болгох бол бусад нь сонгох олон бүтэцтэй байх болно. Таны оршин сууж буй газар нь Medicare Advantage-ийн аль төрлийн төлөвлөгөөг сонгох төлөвлөгөөний хүртээмж, хамрах хүрээ, зардлыг тодорхойлно.

Авах талбар

Medicare Advantage PPO ба HMO төлөвлөгөө нь Medicare-ийн хамрах хүрээг нэг шүхрийн төлөвлөгөөний дагуу авахыг хүсч буй хүмүүст зориулсан маш сайн даатгалын сонголт юм.

Хоёр төрлийн төлөвлөгөөний хооронд ижил төстэй шинж чанарууд байгаа хэдий ч хүртээмж, хамрах хүрээ, зардлын хувьд ялгаатай байдаг. Өөрт тохирсон Medicare Advantage төлөвлөгөөний бүтцийг сонгохдоо үйлчилгээ үзүүлэгчийн сонголт, санхүүгийн байдал, эмнэлгийн хэрэгцээг анхаарч үзээрэй.

Medicare Advantage төлөвлөгөөг сонгоход бэлэн байгаа үедээ Medicare-ийн төлөвлөгөө хайгч хэрэгслээс зочилж, өөрийн нутаг дэвсгэр дээрх төлөвлөгөөний талаар мэдээлэл авна уу.

Энэхүү нийтлэлийг 2020 оны 11-р сарын 17-ны өдөр 2021 Medicare мэдээллийг тусгаж шинэчлэв.

Энэхүү вэбсайт дахь мэдээлэл нь даатгалын талаархи хувийн шийдвэрийг гаргахад тань тусалж болох боловч энэ нь аливаа даатгал, даатгалын бүтээгдэхүүнийг худалдан авах, ашиглахтай холбоотой зөвлөгөө өгөх зорилготой биш юм. Healthline Media нь даатгалын бизнесийг ямар нэгэн байдлаар эрхэлдэггүй бөгөөд АНУ-ын аль ч нутаг дэвсгэрт даатгалын компани, үйлдвэрлэгчийн лицензгүй байдаг. Healthline Media нь даатгалын үйл ажиллагаа эрхэлж болох гуравдагч этгээдийг санал болгодоггүй эсвэл зөвшөөрдөггүй.